TRAITEMENT ACTUEL DE LA MÉNOPAUSE

Au Maroc, la moyenne d’âge de la ménopause physiologique est de 50,25 ± 6,5 ans. Des facteurs comme le tabagisme, le fait de vivre en altitude et la dénutrition peuvent abaisser cet âge.

La périménopause correspond aux quelques années précédant (la durée varie beaucoup) et à la 1ère année suivant les dernières règles. C’est généralement la phase la plus symptomatique parce que les hormones sont fluctuantes.

La transition ménopausique correspond aux années de la périménopause qui débouchent sur la dernière menstruation; elle est caractérisée par des modifications du cycle menstruel et est subdivisée en étapes précoces et tardives (voir tableau Etapes de la ménopause). La transition vers la ménopause dure 4 à 8 ans; elle dure plus longtemps chez les femmes qui fument et chez les femmes qui étaient plus jeunes au début de la transition ménopausique (1).

Le concept de post-ménopause se réfère à la période de temps débutant après la dernière menstruation; il est également divisé en stades précoces et tardifs.

TABLEAU
Etapes de la ménopause
Références générales
1. Paramsothy P, Harlow SD, Nan B, et al: Duration of the menopausal transition is longer in women with young age at onset: The multi-ethnic Study of Women’s Health Across the Nation. Menopause 24 (2):142–149, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000736
Physiologie de la ménopause
Avec le vieillissement des ovaires, leur réponse aux hormones gonadotrophine folliculo-stimulantes (FSH) et hormone lutéinisante (LH) pituitaires baisse, entraînant au début ce qui suit:

Une phase folliculaire plus courte (cycles menstruels plus courts et moins réguliers)
Un moins grand nombre d’ovulations
Diminution de la production de progestérone (voir figure Variations cycliques idéales des gonadotrophines hypophysaires, de l’œstradiol [E2], de la progestérone [P]), et de l’endomètre utérin pendant le cycle menstruel normal)
Pendant la transition ménopausique, une double ovulation et les événements hors de phase (LOOP, luteal out-of-phase, c’est-à-dire, la formation prématurée d’un follicule en raison de l’importante hausse de la FSH durant la phase lutéale) se produit et parfois induit des taux d’œstradiol supérieurs à la normale. Le nombre de follicules viables diminue; finalement, les follicules restants ne répondent pas, et les ovaires produisent très peu d’œstradiol. Les œstrogènes sont également produits par les tissus périphériques (p. ex., graisse, peau) à partir des androgènes (p. ex., androstènedione, testostérone). Cependant, le taux d’œstrogènes diminue progressivement au cours des 5 ans suivant la ménopause, et l’œstrone remplace l’œstradiol comme l’œstrogène le plus fréquent.

Autour de la ménopause, les taux de l’androstènedione diminuent de moitié.

La diminution des taux de testostérone, qui débute chez l’adulte jeune, ne s’accélère pas pendant la ménopause car le stroma de l’ovaire et la glande surrénale continuent à en sécréter des quantités substantielles.

Les taux diminués d’inhibine et d’œstrogènes ovariens, inhibent la libération hypophysaire de LH et de FSH, entraînant une augmentation substantielle des taux de LH et de FSH circulants.

Les cellules superficielles du vagin sont perdues, induisant un pH plus alcalin. Par conséquent, le nombre de lactobacilles diminue et les bactéries pathogènes prolifèrent, ce qui augmente le risque d’infection.

L’insuffisance ovarienne primaire (insuffisance ovarienne prématurée) est l’arrêt des règles dû à une insuffisance ovarienne non iatrogène avant 40 ans. Les facteurs contributifs sont censés être principalement génétiques ou auto-immuns.
Symptomatologie de la ménopause
Les modifications du cycle menstruel commencent habituellement à la quarantaine, par une variation de la longueur du cycle. Une différence persistante de ≥ 7 jours sur plusieurs cycles menstruels consécutifs définit le début de la transition ménopausique. Un saut de ≥ 2 cycles définit la période de fin de la transition ménopausique.

Les fluctuations marquées des taux d’œstrogène peuvent contribuer à d’autres symptômes et signes de la périménopause comme

Sensibilité des seins
Modifications du flux menstruel
Humeur maussade
Aggravation des migraines menstruelles
Les symptômes peuvent durer de 6 mois à > 10 ans et sont d’intensité variable, de nulle à sévère.

Vasomoteurs
Les bouffées de chaleur et/ou les sudations nocturnes dues à l’instabilité vasomotrice concernent 75 à 85% des femmes et débutent habituellement avant que les menstruations ne cessent. Les symptômes vasomoteurs durent en moyenne 7,4 ans et peuvent persister pendant > 10 ans dans certains groupes de femmes (1).

La patiente a une sensation de chaleur, parfois intense et peut même transpirer, parfois abondamment; la température de base augmente. La peau, en particulier au niveau du visage, de la tête et du cou, peut devenir rouge et chaude. La bouffée de chaleur dure de 30 s à 5 min et peut être suivie de frissons. Les bouffées peuvent se manifester pendant la nuit sous la forme de sudations nocturnes.

Le mécanisme des bouffées de chaleur est inconnu, mais on suppose qu’elles proviennent de modifications du centre thermorégulateur situé dans l’hypothalamus. La gamme de températures de base du corps pour lesquelles la femme est confortable diminue; en conséquence, une très faible augmentation de la température centrale du corps peut déclencher la libération de chaleur sous forme de bouffées de chaleur.

Vaginal
Les symptômes vaginaux comprennent une sécheresse, une dyspareunie, et parfois une irritation et un prurit. Avec la diminution de la production d’œstrogène, les muqueuses de la vulve et du vagin deviennent plus minces, plus sèches, plus friables et moins élastiques, et les plis vaginaux disparaissent.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause comprend la symptomatologie liée à une carence en œstrogènes telle que

Atrophie vulvovaginale
Urgenturie
Dysurie
Infections urinaires et/ou vaginites fréquentes
Neuropsychiatriques
Des modifications neuropsychiatriques (p. ex., difficultés de concentration, pertes de mémoire, symptômes dépressifs, anxiété) peuvent accompagner la ménopause de façon transitoire. Beaucoup de femmes ressentent ces symptômes pendant la périménopause et supposent que la ménopause en est la cause. Cependant, les preuves en faveur d’un lien entre la ménopause et ces symptômes sont mitigées. En outre, ces symptômes ne sont pas directement liés à la diminution des taux d’œstrogènes nive se produisent à la ménopause.

Des sudations nocturnes récidivantes peuvent contribuer à l’insomnie, la fatigue, l’irritabilité et aux difficultés de concentration car elles perturbent le sommeil. Cependant, pendant la ménopause, les troubles du sommeil sont fréquents même chez les femmes qui n’ont pas de bouffées de chaleur.

Cardiovasculaire
Après la ménopause, les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) augmentent chez les femmes. Les taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) demeurent à peu près les mêmes qu’avant la ménopause. La modification des taux de LDL peut expliquer en partie pourquoi l’athérosclérose et donc les coronaropathies deviennent plus fréquentes chez les femmes après la ménopause. Cependant, que ces changements résultent du vieillissement ou de la diminution des taux d’œstrogènes après la ménopause n’est pas clairement déterminé. Jusqu’à la ménopause, les taux élevés d’œstrogènes peuvent protéger contre la maladie coronarienne.

Musculosquelettiques
Jusqu’à 20% de la perte de densité osseuse se produit au cours des 5 premières années après la ménopause. Après cette période de perte osseuse rapide, le taux de perte osseuse lié à l’âge est similaire chez l’homme et la femme.

Autres symptômes
La ménopause est une phase normale et de bonne santé de la vie d’une femme, mais chaque femme la vit différemment.

La qualité de vie peut se dégrader si les symptômes sont sévères ou si des symptômes moins courants de la ménopause, tels que des douleurs articulaires, se développent. Pour certaines femmes (p. ex., celles qui ont des antécédents d’endométriose, de dysménorrhée, de ménorragie, de syndrome prémenstruel, ou de migraine menstruelle), améliorent la qualité de vie après la ménopause.

Référence pour la symptomatologie
1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al: Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition (Study of Women’s Health Across the Nation). JAMA Intern Med 175 (4):531–539, 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063

Diagnostic de la ménopause
Bilan clinique
Rarement taux de FSH
Le diagnostic de la ménopause est clinique. La périménopause est probable si la femme est dans la tranche d’âge concernée et a une symptomatologie de périménopause. Cependant, la grossesse doit être envisagée. La ménopause est confirmée quand une femme n’a pas eu de règles pendant 12 mois et il n’y a pas d’autre cause évidente.

Un examen pelvien est effectué; la présence d’une atrophie vulvo-vaginale confirme le diagnostic. Tout signe anormal (p. ex., masses pelviennes) est exploré.

Les taux de FSH peuvent être mesurés, mais ce test est rarement nécessaire, sauf peut-être chez les femmes qui ont subi une hystérectomie et chez les femmes dont l’âge est inférieur à l’âge habituel de la ménopause. Des taux constamment élevés confirment la ménopause.

Les femmes ménopausées suivantes doivent subir une recherche d’ostéoporose:

Ceux qui ont un risque élevé de fracture (p. ex., les patientes ayant des antécédents familiaux d’ostéoporose)
Celles qui ont une anamnèse de troubles de l’alimentation, d’indice de masse corporelle bas, d’utilisation chronique de corticostéroïdes, de pontage gastrique, de maladie de Crohn, ou de syndrome de malabsorption.
Toutes les femmes de ≥ 65 ans
Traitement de la ménopause
Modification du style de vie
Médecines complémentaires et alternatives
Hormonothérapie
Médicaments neuroactifs
(Voir aussi the American College of Gynecologists and Obstetricians’ Practice Bulletin No. 141.)

Le traitement de la ménopause est symptomatique (p. ex., en vue de soulager les bouffées de chaleur et les symptômes dus à l’atrophie vulvo-vaginale). Le traitement peut également comprendre un traitement de prévention de la perte osseuse.

Il est important de discuter avec la patiente des causes physiologiques ainsi que de la symptomatologie possible de la ménopause, ce qui lui permet de mieux gérer les troubles.

L’ hormonothérapie (p. ex., œstrogènes, progestatifs ou les deux) est le traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause.

Les options non pharmacologiques qui se sont avérées efficaces dans les essais randomisés de traitement des symptômes vasomoteurs comprennent la thérapie cognitivo-comportementale et l’hypnose (1). Ces traitements peuvent également améliorer le sommeil et la fonction sexuelle.

Modification du style de vie
Les conseils suivants sont utiles en cas de bouffées de chaleur:

Éviter les déclencheurs (p. ex., aliments épicés, lumières vives, édredons, réactions émotionnelles prévisibles)
Refroidir l’environnement (p. ex., abaisser le thermostat, utiliser des ventilateurs, matelas de refroidissement en gel [couches remplies de gel qui sont placées sur un matelas et dissipent la chaleur corporelle])
Porter des vêtements en couches susceptibles d’être enlevés selon les besoins peut être utile
Exercice et perte de poids (2, 3)
Les dispositifs qui refroidissent les récepteurs cutanés peuvent être utiles chez certaines femmes; ils peuvent être portés comme des bracelets ou des colliers ou placés sur la nuque.

Les lubrifiants vaginaux et hydratants (émollients) en vente libre améliorent la sécheresse vaginale. Des rapports sexuels réguliers ou d’autres stimulations vaginales permettent de préserver la fonction vaginale.

Médecines complémentaires et alternatives
Une grande variété de thérapies complémentaires et alternatives ont été utilisées (4) pour soulager les symptômes. La simicaire (anticorps tée à grappes noires), d’autres préparations à base de plantes et les produits en vente libre ne semblent pas efficaces. En outre, certaines préparations à base de plantes interagissent avec d’autres médicaments. La protéine de soja, qui peut avoir des effets œstrogéniques, a été étudiée et a donné des résultats mitigés; cependant, un produit de soja, le S-équol, s’est avéré soulager les bouffées de chaleur.

L’exercice régulier, la respiration rythmée (un type de respiration lente et profonde), la mindfulness ou des techniques de relaxation pour réduire les bouffées de chaleur ont eu des résultats mitigés, bien que l’exercice, le yoga et les techniques de relaxation puissent améliorer le sommeil et réduire le stress. L’acupuncture a également donné des résultats mitigés.

Les thérapies complémentaires et alternatives n’étant pas toutes efficaces et sûres, les médecins doivent discuter des risques et des avantages de ces thérapies pour s’assurer que les femmes sont bien informées (4).

Médicaments neuroactifs
Dans des essais contrôlés randomisés bien conçus, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), et la gabapentine ont été démontrés être modérément efficaces pour réduire les bouffées de chaleur. Une faible dose (7,5 mg 1 fois/jour) de paroxétine (un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine) est le seul traitement non hormonal approuvé spécifiquement utilisé pour les bouffées de chaleur. Cependant, tous ces médicaments sont moins efficaces que le traitement hormonal.

Thérapies émergentes
D’autres thérapies qui peuvent être utiles comprennent l’oxybutynine, un médicament anticholinergique, le blocage des ganglions stellaires et les antagonistes de la neurokinine B (5, 6). Les antagonistes de la kisspeptine et de la neurokinine B (NKB) sont des traitements non hormonaux qui semblent réduire les symptômes vasomoteurs et donc réduire le recours aux œstrogènes (7).

Références pour le traitement
1. Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: Nonhormonal 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 22 (11): 1155-1172; quiz 1173-1174, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000546
2. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al: Behavioral weight loss for the management of menopausal hot flashes: A pilot study. Menopause 22 (1):59–65, 2015. doi: 10.1097/GME.0000000000000274
3. Bailey TG, Cable NT, Aziz N, et al: Exercise training reduces the frequency of menopausal hot flushes by improving thermoregulatory control. Menopause 23 (7):708–718, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000625
4. Johnson A, Roberts L, Elkins G: Complementary and alternative medicine for menopause. J Evid Based Integr Med 24:2515690X19829380, 2019. doi: 10.1177/2515690X19829380
5. Rahimzadeh P, Imani F, Nafissi N, et al: Comparison of the effects of stellate ganglion block and paroxetine on hot flashes and sleep disturbance in breast cancer survivors. Cancer Manag Res 10:4831–4837, 2018. doi: 10.2147/CMAR.S173511 eCollection 2018.
6. Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, et al: Neurokinin 3 receptor antagonism as a novel treatment for menopausal hot flushes: A phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 389 (10081):1809–1820, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30823-1 Epub 2017 Apr 3.
7. Szeliga A, Podfigurna A, Bala G, Meczekalski B: Kisspeptin and neurokinin B analogs use in gynecological endocrinology: where do we stand? J Endocrinol Invest 43 (5):555–561, 2020. doi: 10.1007/s40618-019-01160-0 Epub 2019 Dec 14.

Hormonothérapie de la ménopause
Voir aussi Hormone Therapy for Postmenopausal Women.)

L’hormonothérapie (œstrogènes, progestatifs ou les deux) est le traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause (1). Elle est utilisée pour soulager les bouffées de chaleur modérées à sévères et, quand un œstrogène est ajouté pour soulager les symptômes dus à l’atrophie vulvovaginale.

L’hormonothérapie améliore la qualité de vie de nombreuses femmes en soulageant leurs symptômes, mais n’améliore pas la qualité de vie des femmes asymptomatiques et n’est donc pas administrée systématiquement aux femmes ménopausées.

Si un traitement hormonal est nécessaire pour contrôler les symptômes de la ménopause, il faut déterminer son type, sa dose, sa voie d’administration et sa durée les plus appropriés, en fonction des objectifs et des risques du traitement. Les avantages et les inconvénients potentiels de l’hormonothérapie doivent être périodiquement réévalués.

Chez les femmes en bonne santé de < 60 ans ou à < 10 ans après l’apparition de la ménopause, les avantages potentiels de l’hormonothérapie sont supérieurs à ces risques potentiels. Si ces femmes sont à risque de perte osseuse ou de fracture, l’hormonothérapie réduit la perte osseuse et l’incidence des fractures et peut être utilisée chez les femmes qui ne sont pas candidates à l’ostéoporose de première intention.

L’hormonothérapie de départ chez les femmes de > 60 ans ou > 10 à 20 ans après l’apparition de la ménopause n’est généralement pas recommandée. Chez ces femmes, les effets néfastes potentiels de l’hormonothérapie (p. ex., coronaropathie, accident vasculaire cérébral, thromboembolie veineuse, démence) sont susceptibles de dépasser les avantages potentiels.

À moins que la recommandation clinique ne soit claire, une décision partagée est recommandée pour les raisons suivantes:

Les avantages potentiels et les inconvénients de l’hormonothérapie peuvent être compliqués.
Le bénéfice net et les lésions peuvent être marginaux.
Les risques pour la santé peuvent changer au fil du temps.
Choix du traitement hormonal
Chez la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes doivent être utilisés seuls. Les formes par voie orale, transdermique (patch, lotion, spray, gel ou), ou vaginale peuvent être utilisées. Le traitement doit commencer à la dose la plus faible; la dose est augmentée toutes les 2 à 4 semaines en fonction des besoins. Les doses varient selon la préparation. Les faibles doses comprennent

0,3 mg par voie orale 1 fois/jour (œstrogènes conjugués équins ou synthétiques)
0,5 mg par voie orale 1 fois/jour (œstradiol oral)
0,025 à 0,375 mg/jour libéré par un patch appliqué sur la peau 1 ou 2 fois/semaine (patch d’œstradiol)
Les femmes qui ont un utérus doivent recevoir un progestatif en plus de l’œstrogène, car sans opposition l’œstrogène augmente le risque de cancer de l’endomètre. Le progestatif est pris en continu avec un œstrogène (c’est-à-dire, tous les jours) ou de manière séquentielle (12 à 14 jours consécutifs toutes les 4 semaines). La dose est

Acétate de médroxyprogestérone: 2,5 mg pour une prise quotidienne et 5 mg pour une prise séquentielle
Progestérone micronisée (une progestérone naturelle plutôt que synthétique): 100 mg pour une utilisation quotidienne et 200 mg pour une utilisation séquentielle
Les hémorragies dues au sevrage des progestatifs sont moins fréquentes en cas de traitement continu, bien que des saignements irréguliers puissent survenir au cours des 6 premiers mois de traitement.

Produits d’association d’un œstrogène et d’un progestatif sont disponibles en tant que

Pilules (p. ex., 0,3 mg œstrogènes équin conjugués plus acétate de médroxyprogestérone 1,5 mg 1 fois/jour; noréthindrone acétate 0,1 mg plus estradiol 0,5 mg ou 1 mg 1 fois/jour; estradiol 1 mg plus progestérone 100 mg 1 fois/jour; estradiol 1 mg plus drospirénone 0,5 mg 1 fois/jour; estradiol 0,5 mg plus drospirénone 0,25 mg 1 fois/jour)
Patchs (p. ex., œstradiol 0,045 mg plus lévonorgestrel 0,015 mg/jour libéré par un patch appliqué sur la peau une fois/semaine, œstradiol 0,05 mg plus acétate de noréthindrone 0,14 mg ou 0,25 mg/jour libéré par un patch appliqué 2 fois/semaine)
L’association œstrogène conjugué/bazédoxifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes [ SERM] représente une alternative). Le bazédoxifène protège l’utérus; ainsi, un progestatif n’est pas nécessaire. Les avantages des conjugués œstrogène/bazédoxifène comprennent une incidence plus faible de sensibilité des seins et de saignements que les autres formes d’hormonothérapie; leur incidence est similaire à celle d’un placebo. La densité mammaire et l’incidence du cancer du sein n’ont pas augmenté chez les femmes suivies pendant 2 ans (2). L’œstrogène/bazédoxifène conjugué peut soulager les bouffées de chaleur, améliorer le sommeil, prévenir la perte osseuse et atténuer les symptômes de l’atrophie vaginale. Le risque de thromboembolie veineuse est similaire à celui des œstrogènes, mais l’œstrogène/bazédoxifène conjugués semble protéger l’endomètre et potentiellement le sein. Le bazédoxifène en médicament unique n’est pas disponible aux États-Unis.

Lorsque les symptômes sont uniquement vaginaux, un traitement par œstrogènes à faible dose par voie vaginale est préférable. Les formes topiques (p. ex., crèmes, comprimés, suppositoires ou anneaux vaginaux) peuvent être plus efficaces sur les symptômes vaginaux que les formes orales. Les comprimé, les suppositoires ou les anneaux vaginaux qui contiennent de l’œstradiol à faibles doses (p. ex., 10 mcg pour les comprimés, 7,5 mcg pour les anneaux, 4 mcg et 10 mcg pour les suppositoires vaginaux) délivrent moins d’œstrogènes dans la circulation systémique. Quand les œstrogènes vaginaux sont utilisés aux doses les plus basses recommandées, aucun progestatif n’est nécessaire. Des doses plus élevées d’œstrogènes vaginaux peuvent délivrer autant d’œstrogènes qu’un traitement par voie orale ou transdermique et, si administrés aux femmes qui ont encore un utérus, nécessitent l’ajout d’un progestatif. Tout saignement vaginal chez la femme sous traitement hormonal doit être immédiatement évalué pour éliminer un cancer de l’endomètre.

Si les symptômes sont légers, des traitements non hormonaux en vente libre (p. ex., lubrifiants vaginaux, hydratants) peuvent être suffisants (3). Chez les femmes à haut risque de cancer du sein, de petites quantités d’œstradiol topique peuvent être utilisées après consultation de leur oncologue (4).

Pour les symptômes modérés à sévères, les traitements comprennent

Un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) (p. ex., ospémifène orale)
Œstrogènes intravaginaux
Déhydroépiandrostérone intravaginale (DHEA)
Hormonothérapie systémique
Lorsque de faibles doses d’œstrogènes ou de DHEA ou d’ospémifène vaginaux sont utilisés, un progestatif n’est pas nécessaire; cependant, il n’existe pas de données à long terme sur l’innocuité pour l’endomètre de ces médicaments (3).

La DHEA peut soulager la sécheresse vaginale et d’autres symptômes d’atrophie vaginale; elle est disponible et efficace pour soulager la dyspareunie de la ménopause et est à l’étude comme traitement des dysfonctions sexuelle chez les femmes (5).

Les progestatifs (p. ex., l’acétate de médroxyprogestérone 10 mg par voie orale, 1 fois/jour ou 150 mg IM dépôt 1 fois/mois, l’acétate de mégestrol 10 à 20 mg par voie orale 1 fois/jour, progestérone 300 mg le soir) sont parfois utilisés seuls pour soulager les bouffées de chaleur lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués, mais ils ne sont pas aussi efficaces que les œstrogènes pour les bouffées de chaleur et n’améliorent pas la sécheresse vaginale. La progestérone micronisée peut être prise à des doses de 100 à 300 mg au coucher. Une somnolence peut se produire. La progestérone micronisée dans de l’huile d’arachide est contre-indiquée chez la femme allergique aux arachides. Les nouveaux produits d’association ne contiennent pas d’huile d’arachide.

Le traitement par les œstrogènes a des effets bénéfiques sur la densité osseuse et réduit l’incidence des fractures chez les femmes ménopausées (pas particulièrement celles atteintes d’ostéoporose). Dans une grande étude, l’hormonothérapie a réduit l’incidence des fractures de 24% (6). Néanmoins, la thérapie par œstrogènes (avec ou sans progestatif) n’est généralement pas recommandée comme traitement de première ligne ou en prophylaxie de l’ostéoporose. Lorsque l’ostéoporose ou la prévention de l’ostéoporose est la seule préoccupation, on doit envisager de commencer un traitement hormonal si les conditions suivantes s’appliquent:

Les femmes sont exposées à un risque important d’ostéoporose.
Elles choisissent de ne pas prendre de médicaments de première ligne pour l’ostéoporose.
Elles ont < 60 ans ou < 10 ans après l’apparition de la ménopause.
Risques et effets indésirables
Les risques des traitements par les œstrogènes ou des associations œstrogènes/progestatifs comprennent

Cancer de l’endomètre, principalement si la femme qui a conservé son utérus prend des œstrogènes sans progestatif
Cancer du sein
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
Accident vasculaire cérébral
Coronaropathie
Démence
Pathologies de la vésicule biliaire
Incontinence urinaire d’effort
Le risque de cancer de l’endomètre est plus élevé chez les femmes qui ont un utérus et qui reçoivent un traitement œstrogénique sans opposition. Néanmoins, toute hémorragie vaginale chez une femme sous traitement hormonal doit être immédiatement évaluée pour éliminer un cancer de l’endomètre.

Le risque de cancer du sein commence à augmenter après 3 à 5 ans de traitement combiné lorsque la dose standard (p. ex., œstrogène conjugué 0,625 mg et acétate de médroxyprogestérone à 2,5 mg 1 fois/jour) est utilisée. Quand l’œstrogène est utilisé seul, le risque de cancer du sein était légèrement plus faible à 7 ans dans le Women’s Health Initiative study, mais cet avantage semble disparaître après 10 à 15 ans d’utilisation. Le risque thrombo-embolique veineux et d’accident vasculaire cérébral peut être inférieur avec les œstrogènes à faible dose par voie transdermique. Les femmes ménopausées âgées (> 10 ans après la ménopause ou > 60 ans lorsqu’elles débutent l’hormonothérapie) sont à risque plus élevé de maladies coronariennes et la démence quand on leur prescrit une thérapie d’association. L’incidence de la maladie de la vésicule biliaire et l’incontinence urinaire peuvent être augmentées par des thérapies d’association ou des œstrogènes seuls. Le risque de tous ces troubles est très faible chez les femmes en bonne santé qui prennent un traitement hormonal pendant une courte période après la ménopause.

Le traitement par des œstrogènes peut être contre-indiqué chez la femme qui ont été ou sont à risque élevé de cancer du sein, d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne ou de thrombose.

Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des LDL); la progestérone micronisée semble avoir moins d’effets indésirables. Les progestatifs peuvent augmenter le risque de thrombose. Il n’existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l’utilisation des progestatifs.

Avant de prescrire un traitement hormonal et périodiquement pendant que le traitement se poursuit, les médecins doivent discuter de ses risques et de ses avantages avec les femmes.

Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERMS)
Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM) tamoxifène et le raloxifène ont été utilisés principalement pour leurs propriétés anti-œstrogéniques et non pour soulager les symptômes de la ménopause. Cependant, l’ospémifène, un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes, peut être utilisé pour traiter la dyspareunie due à une atrophie vaginale si les patientes ne peuvent utiliser des œstrogènes ou un médicament par voie vaginale (p. ex., si elles ont une arthrite sévère) ou si elles préfèrent utiliser un médicament oral autre que des œstrogènes; la dose est de 60 mg par voie orale 1 fois/jour (7). Chez les femmes qui ont récemment pris un traitement hormonal, les bouffées de chaleur peuvent augmenter temporairement, mais chez la plupart des femmes, les bouffées de chaleur se résorbent après environ 6 semaines.

Le bazédoxifène est administré avec des œstrogènes; il peut soulager les bouffées de chaleur, améliorer le sommeil, prévenir la perte osseuse et atténuer les symptômes d’atrophie vaginale.

Références pour l’hormonothérapie
1. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel: The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 24 (7):728–753, 2017. doi: 10.1097/GME.0000000000000921
2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al: Bazedoxifene/conjugated estrogens for menopausal symptom treatment and osteoporosis prevention. Climacteric 15 (5):411–418, 2012. doi: 10.3109/13697137.2012.696289
3. The North American Menopause Society: The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause 27 (9):976–992,2020. doi: 10.1097/GME.0000000000001609
4. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, et al: Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women’s Sexual Health. Menopause 2 5(6):596–608, 2018. doi: 10.1097/GME.0000000000001121
5. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al: Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23 (3):243–256, 2016. doi: 10.1097/GME.0000000000000571
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